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阴茎勃起功能障碍的海绵体药物注射疗法
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| 日期：2007-9-18 14:57:16 来源: |
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1．常用药物及使用方法
早期应用的血管活性药物是罂粟碱，但长期应用罂粟碱会引起阴茎海绵体纤维化或硬结症，故渐被限制使用。相继罂粟碱和酚妥拉明二联疗法，PGEl问世以来，PGEl单独使用或罂粟碱、酚妥拉明、PGEl三联疗法在临床上较常用。阴茎海绵体注射疗法单剂量药物使用量为罂粟碱5 60mg／次、酚妥拉明0.25—1.0mg／次、PGEl 0.25—40ug／次。罂粟碱／酚妥拉明二联疗法(罂素碱30mg，酚妥拉明1.0mg／mL)用量0.05—1.Oml次、罂粟碱／酚妥拉明／PGEl三联疗法(罂素碱24mg，酚妥拉明1.0mg，PGEl 9pg／mk,)用量0.05—1.Oml次。由于PGEI的药物稳定性较差，必须临使用时现配现用，配制后可低温保存时间不超过1周，以免影响药物活性。
由于患者对阴茎海绵体内药物注射疗法的药物使用量具有显著的个体差异，过少可能无效；过高可能引起异常勃起，所以药物使用量必须在专业人员指导下，从低剂量开始进行，通过临床实验确定最佳药物使用剂量。正确掌握注射技术十分重要，在开始剂量选择的过程中使患者自己学会注射方法，药物敏感实验通常起始量用PGEl 10pg／次。而对于那些心理性或神经源性的患者PGEl 5／xg／次就能诱导满意的完全性勃起，若病史和物理学检查证明患者患有血管性勃起功能障碍，初始用量可用10—20ug，并可根据需要逐步增加致最大量40ug。罂素碱／酚妥拉明混合剂(15mg／mL罂素碱，0．5mg／mL酚妥拉明)的起始剂量可用0．5mL，必要时可增加致最大剂量3mL。必须仔细向病人解释和演示每一个细节，应在常规无菌条件下，在阴茎近端背侧部位准确地注射阴茎海绵体内，每一次注射的部位要变换，还应尽可能避免注射人被膜、中膈和尿道。若不过度紧张，一般都能学会并准确地注射人海绵体平滑肌。在患者自己注射过程中，每d必须按预定的剂量只注射1次，以防异常勃起发生。因为注射2次／d以上常会引起异常勃起而住院，所以，阴茎海绵体注射疗法前给患者详细介绍疗效和可能发生的合并症及防治方法十分重要。
2．早期合并症
初期并发症包括头晕、低血压、疼痛、注射方法不当所致的青肿与创口出血，以及异常勃起等。
(1)头晕：头晕发生率较低。它主要被认为是因为血管舒张剂扩散进入大循环所致。若患者是直立位，平卧几min后即可缓解。
(2)疼痛：疼痛主要是因为操作时误将药物注入阴茎头部，通过将包皮缩回并用拇指和食指挤压龟头可防止此类并发症。用26号标准口径针头注射罂素碱常引起不适，但用预先配有的30号针头注射PGEl时则感觉很轻微，几乎无不适感。注射阴茎硬结症的阴茎海绵体硬结时也易引起极度不适，还应避免注射到淋巴结。
(3)注射方法不当：肥胖或阴茎短小的患者自己注射较困难，常需要借助镜子的帮助。然而，手感控制欠佳，特别是意识上的恐惧或是因为多发性硬结，要求患者必须放松或借助配偶的帮助。除此之外，仍有许多人感到注射困难。若针刺得太浅表，很容易引起皮肤瘀血；若注射得太深，注射液将进入尿道海绵体腔，可见药物从尿道中流出。若患者出现这种情况，要重新教会患者注射技术并鼓励其重新注射。对那些正在使用抗凝药物的患者，只要注射方法正确，凝血时间不过度延长，同样适合经海绵体腔给药。
(4)阴茎异常勃起：①阴茎异常勃起是阴茎海绵体注射疗法的最危险并发症。多数发生在药物使用过量引起。医护人员精心指导注射药物的溶解技术以外，应选择较小的剂量开始逐渐增加达到有效剂量，药物剂量应个体化。阴茎海绵体注射疗法后阴茎4—6h不能转入疲软状态可诊断为阴茎异常勃起，多数属于缺血性异常勃起，为男科急症。阴茎海绵体注射疗法应由有经验的临床医生或勃起功能障碍治疗小组操作。若注射不是由专业泌尿科医生进行，注射后必须安排患者在当地医院随诊，以备阴茎异常勃起的紧急情况进行及时处置。②早期异常勃起可通过阴茎海绵体穿刺抽血而降低阴茎海绵体内压的技术紧急处置，由于异常勃起多发生在注射后4—5h，患者多非常不适和忧虑，所以必须进行阴茎根部的局部皮肤和白膜麻醉。无菌条件下，将1根装满肝素化盐溶液的大口径蝶型针头刺人海绵体腔，轻柔地拉动注射器的活塞进行吸引，用另一只手挤压阴茎体。当吸出20—50mL静脉血，可使症状立即缓解。此时仍将蝶型针留置以观后效。若阴茎重新充盈，必须重新吸引。海绵体腔用含新福林肝素钠溶液冲洗，浓度至少500~g／2mL以上，效果极佳。根据作者的经验只需使用1次。型交感神经兴奋剂就可以得到满意的效果。但不主张使用间羟胺。在使用上述疗法时由于易引起血压升高，故应注意监测。无须在阴茎根部使用止血带。③阴茎异常勃起的发生率报道各有不同。在一组对254个自己注射的病人的调查中，阴茎异常勃起占4例(1．6％)／20例(7．9％)：其中4例能自动缓解，另16例需冲洗和使用1％新福林0．1mL。此后血管活性药物的使用剂量减少，66％的患者继续治疗。那些复发3次异常勃起时间超过4h的患者，被建议改用其他疗法。
3．迟发性合并症
迟发性并发症主要包括：纤维化、疼痛和无效。
(1)阴茎海绵体纤维化：海绵体纤维化发生率为1．9％一16％。表现为不同形状的硬结或硬块。Valdevenito和Melman调查一组15例病人(5．9％)，12例有明显的可触及的硬结，3例有硬块(后者要用阴茎假体植入处理)；注意到在单用罂素碱或联合应用罂素碱的患者，疤痕形成的发生率增加，多在18个月后发生，4年后的发生率逐渐稳定。若发生纤维化，则应建议患者停止患侧的注射，改用另一侧，纤维化将逐渐缓解。若纤维化是因为注射罂素碱或酚妥拉明引起，则改用CGRP和PGEl后可防止纤维化的发生。
(2)疼痛：在晚期并发症中，疼痛是最痛苦的。在使用PGEl的患者中，一开始就有明显疼痛的占20％一30％。有些是因为注射本身引起，约占7％；有些是因为勃起所致，另有4％是因为两者都有。疼痛是一种剧烈的烧灼感，即使勃起很好，但疼痛足以影响性交的情绪。另一些患者的疼痛较轻微，重复使用时更轻，因此影响不大。疼痛常发生在注射后约15min，持续1—2h，糖尿病或神经性疾病患者的发生率更高。在注射液中加入局部麻醉药或碳酸氢钠能帮助缓解症状。对那些能忍受较大剂量PGEl的患者可联合使用CGRP，效果较好。
(3)药物作用减弱：随着使用药物时间的延长，少数患者特别是老年患者，出现了药物效果欠佳的情况。此时应再次就诊泌尿科医师，而不应单纯提高药物用量。某些患者单药已用到最大剂量时，配合使用阴茎根部使用缩窄环将有利于勃起，但并不是对所有患者都推荐这么做。
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